日前，濟南出臺《濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）。在9月9日召開的濟南市委市政府新聞發(fā)布會上了解到，《暫行辦法》中提到，對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據(jù)及線索的舉報人，經(jīng)查證屬實的，按照有關規(guī)定進行獎勵，最高獎勵10萬元。

　　從制度上堵住醫(yī)保基金“跑冒滴漏”

　　《暫行辦法》圍繞“就醫(yī)”和“購藥”兩個主要環(huán)節(jié)，明確提出：對通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)、憑證等方式虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)療保障基金，為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)療費用結算等情形，將予以嚴懲。根據(jù)性質(zhì)和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規(guī)費用、扣除履約保證金、核減總控指標額度、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理；對有違規(guī)違約行為的醫(yī)保醫(yī)師、藥師，可分別給予約談、通報批評、暫?；蛉∠召Y格的處理，從制度上堵住醫(yī)?；?ldquo;跑、冒、滴、漏”。暢通投訴舉報渠道最高獎勵10萬元

　　《暫行辦法》鼓勵加強社會監(jiān)督，通過暢通舉報渠道、建立獎勵機制等措施，營造“人人都是醫(yī)?；鸨O(jiān)督員”的良好氛圍。

　　一是健全社會監(jiān)督機制。主要是公開投訴舉報電話，暢通監(jiān)督渠道，加大違規(guī)違法問題的公開曝光力度。我市將探索建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請一批關心醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、熱心社會監(jiān)督工作、有一定社會影響力的醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，對醫(yī)療保障工作開展監(jiān)督，提出改進意見和建議。

　　二是落實獎勵辦法。對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據(jù)及線索的舉報人，經(jīng)查證屬實的，按照有關規(guī)定進行獎勵。舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結合，物質(zhì)獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，最高獎勵10萬元。

　　三是開展打擊欺詐騙保“宣傳月”活動，形成全社會共同打擊欺詐騙保的濃厚氛圍。

　　推進事前事中事后智能化監(jiān)管

　　我市將實行日常檢查與飛檢相結合。壓實各級醫(yī)保部門責任，采取集中稽查、聯(lián)合稽查、交叉稽查等形式，實現(xiàn)日常監(jiān)管全覆蓋。同時，按照“四不兩直”原則，通過突擊暗訪等手段，對定點醫(yī)藥機構開展飛行檢查，做到聚焦問題，精準打擊。

　　我市將實施“雙隨機、一公開”監(jiān)管。全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法檢查實行“一單兩庫一細則”管理，建立和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管隨機抽查事項清單、執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫，制定抽查工作實施細則。根據(jù)定點醫(yī)藥機構的風險等級和信用水平，合理確定、動態(tài)調(diào)整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。

　　我市將推進事前事中事后智能化監(jiān)管。按照省局部署安排，對全市所有定點醫(yī)藥機構部署事前事中事后監(jiān)管系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥行為進行實時提醒和監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算的全鏈條審核。目前，已選擇濟南市中心醫(yī)院和歷下區(qū)人民醫(yī)院積極開展試點。

　　不同類型醫(yī)療機構分門別類“對癥治理”

　　據(jù)悉，今年以來，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項治理，針對不同類型醫(yī)療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。

　　對于公立醫(yī)療機構，重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構，重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為，治理內(nèi)容涉及不合理收費、串換項目、不規(guī)范診療、虛構服務等違法違規(guī)問題。對零售藥店，重點治理代刷、套刷醫(yī)?？?，串換生活用品等違規(guī)問題。